Este articulo es un resumen del manejo esencial de COVID-19 severo en pacientes adultos, fue publicado por el New England Journal of Medicine el 17 de diciembre de 2020 y creo que toca los puntos mas importantes del manejo básico del paciente grave y critico.

Clínica:

Los síntomas iniciales mas comunes son:

• Fiebre
• Fatiga
• Dolor de cabeza
• Mialgias
• Diarrea

Enfermedad severa inicia aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas y se caracteriza por hipoxemia. 

Los pacientes con enfermedad severa frecuentemente califican para síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS por sus siglas en ingles) que es definido en los criterios de Berlín desde 2011:

• Síntomas respiratorios que aparecen dentro de una semana (después del insulto agudo)
• Exudados bilaterales en rayos X o tomografía que no pueden ser completamente explicados por derrame pleural, atelectasias, colapso o nódulos. Además, que tampoco pueden ser completamente atribuidos a edema pulmonar agudo o sobrecarga de líquidos. 
• Hipoxemia severa con PaO2/FiO2 ratio < 300 mmHg con un PEEP o CPAP > 5cmH20 

Definición: 

Para cuestiones epidemiológicas COVID-19 severo se define:

• Disnea
• Taquipnea > 30 respiraciones por minuto
• Saturación menor a 94%
• PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• Imagen de Tórax con infiltrados mayores a 50% en campos pulmonares.  

Aunque el articulo no define cuantos de los criterios son necesarios para el diagnostico, en nuestra practica, pacientes con saturación menor a 94 % o que requieren oxigeno son clasificados como COVID-19 severo. 

Relevancia epidemiológica

81% de los pacientes con COVID desarrollan enfermedad leve.

14% enfermedad severa y 5 % enfermedad crítica con falla orgánica. 

Pacientes con COVID severo que requieren intubación, tienen mortalidad promedio de 49% (en Estados Unidos).

Factor de riesgo mas importante para enfermedad critica es la edad.

Otras comorbilidades como diabetes, hipertensión, inmunosupresión y obesidad también son factores de riesgo importantes. 

Estrategias y manejo:

Pacientes con COVID-19 severo, deben estar hospitalizadas con monitoreo continúo debido al alto riesgo de deterioro rápido requiriendo terapia intensiva o ventilación mecánica. 

Todo paciente con COVID-19 debe usar cubre bocas para evitar la dispersión de gotas infecciosas. 

Bases del soporte respiratorio. 

Pacientes deben de tener monitorización cuidadosa con oximetría continua y oxigeno suplementario con cánula nasal o venture mask. 

La meta es saturación 90-96%. 

Signos que sugieren intubación inminente:

• Aumento en el trabajo respiratorio
• Hipoxemia que no responde a tratamiento
• Encefalopatía o alteración en el estado de alerta con inminente paro respiratorio

Hoy en día, no hay algoritmo que o números que determina cuando intubar a un paciente. La decisión debe ser clínica. 

Cánula de alto flujo:

Si el paciente sigue desaturando pero no requiere intubación aun, cánulas de alto flujo de oxígeno pueden ser utilizadas y pueden se ha visto en estudios observacionales, que puede prevenir intubación en ciertos pacientes.                    

Ventilación mecánica no invasiva:

CPAP/BiPAP u otro tipo de ventilación mecánica no invasiva es recomendable solo para pacientes con COVID-19 que tiene dificultad respiratoria crónica debido a causas como EPOC, falla cardiaca con edema pulmonar o apnea del sueño. 

Posición prona en paciente no intubado:

Esta posición puede mejorar la oxigenación de los pacientes. Solo estudios retrospectivos han demostrado beneficio cuestionable y actualmente no hay recomendación para esta terapia. 

La recomendación del articulo, es no usarla en pacientes que están deteriorándose rápidamente o en pacientes con alto riesgo de intubación.

Intubación:

El operador con mayor experiencia debería realizar la intubación. 

Si es posible, pre-oxigenación con intubación de secuencia rápida y bloque neuromuscular es preferido. 

Capnografïa continua es el mejor método confirmatorio de intubación endotraqueal. 

Pacientes generalmente pueden sufrir hipotensión (debido a los sedantes + PEEP), fluidos y vasopresores deben estar disponibles al momento del procedimiento. 

Manejo ventilatorio:

No es claro todavía, si el ARDS causado por COVID-19 debe ser manejado de manera diferente a otros tipos de ARDS. 

Por ello, los clínicos deben practicar ventilación de protección pulmonar. Esta estrategia tiene como objetivo, prevenir el daño pulmonar-alveolar producido por el ventilador. 

Para prevenir distención alveolar-> limitar el volumen de corriente (vc) a 6 ml/kg (peso predicho)

Volumen constante de hasta 8 ml/kg (de peso predicho) es permitido si el paciente parece incomodo tratando de tomar mas volumen en cada respiración.

Múltiples veces al día, el medico debe realizar una pausa espiratoria para evaluar la presión de meseta (Pplat). Esta presión se aproxima a la presión alveolar y para prevenir sobre distención alveolar, la Pplat no debe exceder los 30 cm/H2O. Presiones superiores pueden ser permitidas en pacientes con obesidad central y menor compliancia. 

Pplat > 30 cm/H2O se ha asociado con una mayor mortalidad en múltiples estudios. 

Pacientes con ARDS deben tener suficiente PEEP para prevenir colapso alveolar y aumentar reclutamiento, como resultado, aumento del PEEP mejora compliancia y permite la reducción del FiO2. Sin embargo, PEEP muy elevado puede causar hipotensión – >  compromiso hemodinámico e incluso sobre distención alveolar y causar efecto paradójico al reducir compliancia. 

Ningún método para determinar el nivel apropiado de PEEP ha demostrado ser superior a otros métodos. ARDS.net tiene las tablas para cálculo de PEEP que son usadas comúnmente en Estados Unidos.(http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf)

Sedantes y analgésicos: deben tener como objetivo: prevenir disnea y dolor. 

Bloque neuromuscular: Pueden ser usados en pacientes con sedación profunda que continua “peleando” con el ventilador.

Hipoxemia que no responde a tratamiento

Médicos deben considerar posición prona cuando pacientes tienen un PaO:FiO2 <150 y un FiO2 < 0.6 a pesar de tener un PEEP apropiado. 

La posición prona por 16 horas al día, ha demostrado oxigenación y disminución de la mortalidad en estudios previos. 

Vasodilatadores: Ayudan a mejorar oxigenación, pero estudios no han podio demostrar beneficio en mortalidad o supervivencia en ARDS. Por lo tanto, su uso rutinario no es recomendado.

ECMO: Principalmente es una terapia de rescate, debe ser evaluada muy meticulosamente por los clínicos que deseen practicarla debido a los altos riesgos de complicaciones. 

Terapias farmacológicas:

Dexametasona es el único medicamento que ha demostrado reducción en la mortalidad en pacientes con COVID-19. El beneficio es en pacientes que requieren oxigeno y parece ser mayor en pacientes intubados. 

Dexametasona (u otros glucocorticoides a doses equivalentes a 6 mg diarios) es el  “Goal Standard” para el manejo de COVID-19 severo. 

Remdesivir: Antiviral de amplio espectro que parece reducir el tiempo de recuperación clínica y el beneficio es mayor en pacientes que requieren oxigeno, pero no están intubados. Único antimicrobiano aprobado por la FDA (food and drug administration) para el tratamiento de COVID-19.

Terapia de soporte:

Pacientes que se hospitalizan, pueden tener cierto grado de hipovolemia (diarrea, etc…) que puede requerir líquidos intravenosos. En estas etapas se debe tener como objetivo la euvolemia. 

Se debe prestar mucha atención al balance de líquidos ya que un balance positivo, puede crear edema pulmonar y empeorar oxigenación y estado respiratorio. 

Si el paciente desarrolla hipotensión, norepinephrina es el vasopresor de elección (siguiendo recomendaciones de la “sepsis campaign”) 

Cuando el paciente desarrolla inestabilidad hemodinámica abrupta, el abordaje diagnostico debe ser inmediato y debe incluir:

• Isquemia miocárdica
• Miocarditis
• Embolia pulmonar

 

Tromboprofilaxis

Si no existen contraindicaciones, todos los pacientes deber tener profilaxis estándar con heparina SQ o heparina de bajo peso molecular. 

Profilaxis “intensa“(mayor frecuencia o dosis mas altas) no han sido estudiadas y por lo tanto, no son recomendadas. 

Coinfecciones bacterianas son raras en pacientes inmunocompetentes cuando se presentan al hospital. Sin embargo, no es raro que sean manejados con antibióticos por 24-48 horas y estos sean descontinuados cuando la infección bacteriana sea descartada. 

Antibióticos no deben ser rutinarios a menos que haya sospecha alta de coinfeccion bacteriana.

Áreas de incertidumbre

Múltiples estudios observacionales sugieren beneficio de inhibidores de interleukina-6. Sin embargo, estudios randomizados siguen en proceso. 

Otras inmuno terapias como plasma, anticuerpos monoclonales, inmunoglobulinas e inhibidores de interleukina-6 están siendo estudiados y actualmente no se recomienda su uso a menos que sea dentro de uno de los estudios. 

Terapias que no han demostrado beneficio y por lo tanto no deberían ser utilizadas

Azitromicina 

Hidroxicloroquina con Azitromicina

Hidroxicloroquina sola

Cloroquina

Ivermectina 

Lopinavir/Ritonavir

Interferon

Otros antibióticos

Otras terapias de prevención como dióxido de cloro, té, vitamina C, Zinc o vitamina D tampoco han sido estudiados en estudios randomizados. Aunque cierto beneficio puede ser considerado en los multivitamínicos, estos no substituyen las medidas de prevención universales como:

• Cubre bocas
• Distancia de 2 metros
• Evitar lugares conglomerados con poca ventilación
• Lavado de manos frecuente

En Corto = Resumen 

Clínica:

Los síntomas iniciales mas comunes incluyen fiebre, fatiga, dolor de cabeza, mialgias y diarrea

Definición (fines epidemiológicos):

• Taquipnea > 30 respiraciones por minuto
• Saturación menor a 94%
• PaO2/FiO2 < 300 mmHg
• Imagen de Tórax con infiltrados mayores a 50%.

Signos que sugieren intubación inminente:

• Aumento en el trabajo respiratorio
• Hipoxemia que no responde a tratamiento
• Encefalopatía o alteración en el estado de alerta con inminente paro respiratorio

Manejo ventilatorio:

• Limitar el volumen de corriente (vc) a 6 ml/kg (peso predicho)
• Volumen constante de hasta 8 ml/kg si el paciente esta incomodo o CO2 elevado
• Presión de meseta (Pplat) no debe exceder los 30 cm/H2O
• ARDS.net tiene las tablas para cálculo de PEEP que son usadas comúnmente en Estados Unidos. (http://www.ardsnet.org/files/ventilator_protocol_2008-07.pdf)

Hipoxemia que no responde a tratamiento:

Médicos deben considerar posición prona cuando pacientes tienen un PaO:FiO2 <150 y un FiO2 < 0.6 a pesar de tener un PEEP apropiado. 

Terapias farmacológicas:

Dexametasona “Goal Standard” para el manejo de COVID-19 severo.

Esta indicado en aquellos pacientes que requieren oxigeno (6 mg diarios por 10 dias)

Remdesivir es otro medicamento que parece reducir el tiempo de recuperación clínica y esta aprobado por la FDA para COVID severo. Sin embargo no mejora supervivencia

Terapias que no han demostrado beneficio y por lo tanto no deberían ser utilizadas:

Azitromicina 

Hydroxycloroquina con Azitromicina

Hydroxycloroquina sola

Cloroquina

Ivermectina 

Lopinavir/Ritonavir

Interferon

Otros antibióticos

Dr. OP.

Bibliografía:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009575

http://www.ardsnet.org

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1160659

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html